УКУСЫ ЗМЕЙ

ЯД ГАДЮКИ

Мы будем вести речь о наиболее часто встречаемых отравлениях в средней полосе России. Это яд гадюки обыкновенной.
Гадюка обыкновенная
Основные представители и синонимы: Vipera berus.

Класс Пресмыкающиеся, или Рептилии - Reptilia

Подотряд Змеи - Ophidia, или Serpentes

Семейство Гадюковые - Viperidae.
Относительно небольшая змея - до 60-80 см длиной. Самки обычно крупнее самцов. Голова отграничена от шеи и на верхней части имеются три крупных (лобный и два теменных) щитка. Кончик морды закруглен, а носовое отверстие прорезано в середине носового щитка. Окраска туловища варьирует от серого до красно-бурого, с характерной темной зигзагообразной линией вдоль хребта и иксообразным рисунком на голове. На севере нередки черные формы, которые в средней полосе встречаются в затемненных грабовых и буковых лесах.

Гадюку можно встретить в Европейской части, в Сибири вплоть до Сахалина. В горах гадюка встречается на высотах до 3000 м над уровнем моря. По руслам рек змеи доходят до Зполярья, но там не разможаются. В подходящих местах гадюки образуют большие скопления - змеиные очаги. После зимовки появляются на поверхности земли обычно в апреле-мае. Летом наибольшая вероятность встретить гадюку в норах различных животных, гнилых пнях, кустах, в стогах сена, в валежнике, густой траве в сырых местах.

При встрече с человеком змея пытается скрыться. При угрозе занимает активную оборону, шипит, совершает угрожающие броски и наиболее опасные броскиукусы, которые легче всего провоцируются движущимся объектом. Поэтому не рекомендуется совершать резкие движения при непосредственной встрече с гадюкой, а также брать змею за хвост. Змеи ползут ночью на тепло и свет костра. Могут заползать на спящего человека.
Ядовитые органы.

Яд вырабатывается ядопродуцирующими железами, являющимися производными слюнных железам.

Яд гадюки содержит протеазы, фосфодиэстеразу, 5-нуклеатидазу, фосфолипазу А2, гиалуронидазу, кининогеназу и др.

До 75% протеолитической активности яда приходится на металлопротеиназы и 25% - на сериновые протеиназы. В патогенезе отравления важную роль играют высвобождающиеся в организме под влиянием яда физиологически активные вещества гистамин, серотонин, брадикинин, обусловливающие цитотоксический и умеренный нейротоксический эффекты.
Токсичность яда.

Токсичность (DL50) цельного яда составляет 0,08-0,55 мг/кг (мыши в/в), DL50 фосфолипазы А2 (М.м. 12 000) составляет 0,5 мг/кг для мышей и 0,025 мг/кг для морских свинок.

Взрослые крайне редко умирают от укуса гадюки, много чаще жертвами смертельной интоксикации становятся дети, особенно если укус пришелся в вены. Нередко результатом укуса являются тяжелые осложнения.

Смертельное количество яда составляет 42 мг (сухой вес).
Характер токсического действия.

Преимущественно гемотоксическое и цитотоксическое действие, обусловленное влиянием токсинов на свертывающую систему крови, повышением проницаемости сосудистой стенки с развитием отека, цитолиза и некроза пораженных тканей. Нейротоксический эффект носит невыраженный и отсроченный характер.

При укусах змеи возникает резкая, усиливающаяся во времени, боль вместе укуса; четко видны глубокие колотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи, уже в первые минуты возникают гиперемия, затем отечность и петехиально-синячковые геморрагии, быстро распространяющиеся от места укуса как проксимально, так и дистально.

Отечность от места укуса широко распространяется, например при укусе пальца отекает рука и прилегающие к ней части туловища. Кожа над отеком лоснится, багрово-синюшна, покрыта петехиями и пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков. На ней могут образовываться пузыри с серозногемморрагическим содержанием, а в зоне укуса - некротические язвы. Ранки (следы прокола кожи ядовитыми зубами) могут длительно кровоточить либо выделять серозно-сукровичную отечную жидкость.

В пораженной конечности нередко возникают лимфангит и флеботромбозы, воспаляются и регионарные лимфатические узлы. Мягкие ткани в зоне укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию; отечная жидкость, распространяющаяся в тяжелых случаях на всю или большую часть пораженной конечности, а иногда и на прилегающую часть туловища, содержит большое количество гемоглобина и эритроцитов (до 50% объема), вследствие чего развивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2 - 3 л и более. Кроме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в органы и серозные оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Они связаны как с геморрагическим действием ядов, так и со свертывающим - развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с кратковременной начальной гиперкоагуляцией и последующей длительной и глубокой гипокоагуляцией.

Общетоксические симптомы характеризуются возбуждением, сменяющимся резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым и частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, часты тошнота и рвота. Развивается картина тяжелого шока, связанного вначале с протеолизом и внутрисосудистым свертыванием крови (гемокоагуляционный шок, образование гистамина и других продуктов протеолиза), затем - с обильной крово- и плазмопотерей (постгеморрагический шок). Уменьшается объем циркулирующей крови, снижается центральное венозное давление, развивается постгеморрагическая анемия. Выраженность этих нарушений отражает тяжесть интоксикации и, как правило, совпадает с величиной и распространенностью локального отека, нарушениями свертываемости крови.

При легких формах отравления общетоксические симптомы выражены слабо и преобладает ограниченная местно отечно-геморрагическая реакция на яд. Максимальной выраженности все проявления интоксикации достигают через 8 - 24 ч.

При неадекватном лечении состояние больного остается тяжелым в течение первых 2 - 3 дней после укуса. Возможны осложнения в виде долго незаживающих язв, гангрены, тромбофлетитов, нагноительных процессов (абсцессов, флегмоны и др.). Чаще всего эти осложнения связаны с неправильным оказанием первой помощи и дополнительной травматизацией тканей прижиганиями, перетяжками, обкалыванием окислителями (перманганатом калия и др.).
Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании ртом яда из ранок (предварительно последние можно "открыть" сдавливанием складки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет удалить 30 - 50% введенного змеей яда и тем самым существенно облегчить интоксикацию. Отсасывание могут проводить как сам пострадавший, так и другие лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и желудок отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10 - 15 мин, сплевывая содержимое ранок.

Крайне важно, чтобы пораженная конечность оставалась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. Поэтому пострадавший не должен пытаться поймать или убить укусившую змею, двигать укушенной конечностью, трясти ее, пытаться бежать или самостоятельно добираться до медицинского учреждения. При наличии возможности воспользоваться помощью окружающих лиц. С самого начала должны быть обеспечены покой и положение лежа (как на месте укуса, так и при транспортировке в лечебное учреждение) и неподвижность пораженной конечности, для чего она должна быть фиксирована лонгетой или фиксирующей повязкой. Укушенная нога прибинтовывается к здоровой, а рука фиксируется повязкой в согнутом положении.

Противопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на пораженную конечность, как правило, противопоказано, так как усугубляет тяжесть интоксикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в пораженной конечности, способствует присоединению к интоксикации тяжелого "турникетного" шока. На догоспитальном периоде показано обильное питье. Алкоголь во всех видах строго противопоказан.

В стационаре - форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, в тяжелых случаях - гемосорбция.

При малом пульсе и снижении АД должна быть начата инфузионная терапия: внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, 5 или 10% раствора альбумина. В инфузируемые растворы можно вводить преднизолон (60 - 80 мг) или гидрокортизон (120 мг), что смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на последующее введение специфической противоядерной сыворотки (СПС).

2. Специфическое лечение.

Основными мероприятиями неотложной помощи является введение специфической моновалентной сыворотки ("анти-гюрза") или поливалентной противозмеиной сыворотки, которые в случаях тяжелого отравления вводятся внутривенно капельно медленно под защитой кортикостероидов и антигистаминных препаратов ввиду опасности развития анафилактического шока. Наибольший эффект наблюдается при применении сыворотки в первые сутки после укуса.

3. Симптоматическая терапия.

Использование противостолбнячной сыворотки показано в особенности при поздней госпитализации пострадавших или при наличии признаков инфицирования раны.

Для профилактики и лечения тромбогеморрагического синдрома показан гепарин (до 5000 ЕД в сутки), который обеспечивает лечение тромбогеморрагического синдрома.

При резком угнетении дыхания следует проводить искусственное дыхание рот в рот. После доставки пострадавшего в стационар используют искусственное аппаратное дыхание.

Помощь при поражениях нейротоксическими ядами включает в себя внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, внутривенное введение 3-6 мл 0,05% раствора прозерина в сутки, чем ослабляется курареподобный эффект яда, в том числе и парез дыхательной мускулатуры. При необходимости введение прозерина можно повторить.

Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморрагического действия является достаточная трансфузионная терапия - альбумином, плазмой, эритроцитарной массой или эритроцитарной взвесью.

В случаях развития шока инфузионная терапия включает введение коллоидных, кристаллоидных и солевых растворов для восполнения объема циркулирующей крови; обязательны гипертонические растворы с инсулином и новокаином, способствующие поддержанию коллоидно-осмотического давления плазмы и препятствующих экстравазации жидкости. Метаболические нарушения корригируются ощелачиванием плазмы 4-8% раствором гидрокарбоната натрия.

Необходимым средством патогенетической и симптоматической терапии является введение кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон), антигистаминных препаратов (пипольфен, супрастин, димедрол и др.), ингибиторов ферментов поджелудочной железы (контрикал, трасилол), а таже обезболивающих средств.

Для купирования психомоторного возбуждения, судорожного синдрома целесообразно использовать психофармакологические средства (оксибутират натрия, диазепам, дормикум, производные бензодиазепина и др.).

При развитии токсической миопатии применяют ИВЛ, в случаях появления кардиотоксического эффекта используют унитиол, большие дозы витамина В, глюкозо-поляризующую смесь, проводят коррекцию ритма сердца.

Лечение местного поражения состоит из проведения циркуляторной новокаиновой блокады выше места укуса, иммобилизации конечности, наложении антисептических повязок с гепариновой мазью. При необходимости проводится некрозотомия.

При инфицировании раны с развитием регионарного лимфаденита назначаются антибиотики.

Срочная госпитализация в токсикологическое отделение, отделение интенсивной терапии, хирургическое отделение с реаниматологической службой.